秋風(fēng)一起，年過六旬的張先生就過足了嘴癮，連著喝了3天羊湯，又接著涮了3天肥牛。沒多久，家人發(fā)現(xiàn)張先生有點(diǎn)兒不對勁，說話開始顛三倒四，“3+5等于幾”算不出來，還把馬桶當(dāng)作洗手池。

被家人懷疑得了阿爾茨海默病的張先生到北京地壇醫(yī)院就診，經(jīng)過一系列檢查，謎底揭開了。他患上了另一種病——“肝性腦病”，才會出現(xiàn)意識和行為反常。

肝性腦病是怎么回事

北京地壇醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合中心主任王憲波介紹，肝性腦病是肝硬化失代償期（肝硬化失代償期是指肝硬化發(fā)展到一定程度，超出肝功能的代償能力，主要臨床表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓所致的癥狀和體征）和肝功能衰竭患者較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。患者典型的臨床表現(xiàn)就是出現(xiàn)行為異常，嚴(yán)重的可以引起昏迷。

張先生為什么會患上肝性腦病，是大快朵頤牛羊肉惹的禍嗎？王憲波說，張先生原本就是肝硬化失代償期患者，又大量攝入蛋白質(zhì)，于是出現(xiàn)了問題。他連續(xù)幾天大吃大喝，蛋白質(zhì)攝入過多，食物在腸道經(jīng)細(xì)菌分解產(chǎn)生的氨增加，而張先生的肝功能不全導(dǎo)致血氨不能經(jīng)鳥氨酸循環(huán)有效解毒，當(dāng)血氨進(jìn)入腦組織時(shí)，便引發(fā)了意識障礙、行為失常。

具體來說，肝臟就像一個(gè)化工廠，負(fù)責(zé)各種物質(zhì)的合成、分解、代謝和解毒。人吃進(jìn)去的植物蛋白、動(dòng)物蛋白有一部分在小腸內(nèi)被水解成可被吸收的氨基酸，通過腸黏膜進(jìn)入肝門靜脈在肝臟里進(jìn)行氨基酸的分解和代謝。此外，腸道細(xì)菌對一部分未被消化的蛋白質(zhì)（約占食物蛋白質(zhì)的5%）及未被吸收的氨基酸進(jìn)行分解與轉(zhuǎn)化。這個(gè)過程會產(chǎn)生氨，而氨對生物機(jī)體有毒，特別是人腦對氨極為敏感，血液中1%的氨就會引起中樞神經(jīng)中毒。因此，這些氨必須排出體外。但當(dāng)肝臟有嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)（如肝硬化、重癥肝炎），氨不能被完全排出體外，一旦進(jìn)入腦組織，就會干擾大腦的正常功能，輕則出現(xiàn)行為反常、精神異常，重則表現(xiàn)為意識障礙，甚至昏迷。

事實(shí)上，肝性腦病是由嚴(yán)重的急性或慢性肝病引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，以代謝紊亂為病理生理基礎(chǔ)，伴發(fā)的一種神經(jīng)/精神異常綜合征。這種病除了常見于肝硬化失代償期患者之外，還有一部分發(fā)生在急性肝功能衰竭的基礎(chǔ)上。肝性腦病的危害性較大，嚴(yán)重時(shí)可使患者迅速進(jìn)入昏迷，甚至致命。而輕型肝性腦病起病具有隱匿性，易誤診漏診，因此應(yīng)引起重視。

肝病患者怎么吃蛋白質(zhì)才安全

張先生經(jīng)過藥物治療后，癥狀得到緩解，心中產(chǎn)生了疑問：“以后我還能不能吃蛋白質(zhì)了？”

王憲波給出的答案是：能吃，但不能多吃。“盡管我們一再提醒肝病患者，適當(dāng)限制高蛋白飲食，可一些患者遇到好吃的、想吃的，就控制不住�！蓖鯌棽ㄌ嵝�，慢性肝病患者飲食切不可任性。

另外一方面，肝病患者也不能走“不吃含蛋白質(zhì)食物”的極端。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，肝病患者應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)飲食，但近年發(fā)現(xiàn)約80%的肝硬化患者存在營養(yǎng)不良的情況，且長時(shí)間限制蛋白質(zhì)，容易造成肌肉群減少，更容易出現(xiàn)肝性腦病。所以，合理攝入蛋白質(zhì)對肝硬化患者的預(yù)后尤其重要。2018年《肝硬化肝性腦病診療指南》指出，普通肝硬化患者每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2-1.5g/Kg（體重），肥胖或超重的肝硬化患者每日蛋白質(zhì)攝入量維持在2g/Kg。對于肝性腦病患者來說，輕癥患者可不減少蛋白質(zhì)攝入量，重癥患者酌情或短暫限制蛋白質(zhì)攝入，再根據(jù)患者耐受情況，逐漸增加蛋白質(zhì)攝入至目標(biāo)量。

也就是說，要根據(jù)患者病情適當(dāng)調(diào)整蛋白質(zhì)攝入量。拿前面提到的張先生舉例，他出院后應(yīng)該這樣飲食：雞蛋，第一天吃四分之一個(gè)，2-3天觀察無問題后可每天吃半個(gè)，但切不可每天吃一個(gè)；牛肉，一天一片慢慢加量。在適當(dāng)補(bǔ)充蛋白質(zhì)的同時(shí)，一定注意保持大便通暢，每天排便，可讓腸道中的有害物質(zhì)及時(shí)排出體外，以減輕肝臟的負(fù)擔(dān)。

除了需要合理的攝入蛋白質(zhì)外，吃飯時(shí)間也有講究，應(yīng)少量多餐，這樣可以有效促進(jìn)蛋白質(zhì)和能量吸收，有助于防止肌肉的減少，降低肝性腦病發(fā)生的頻率。另外，對于反復(fù)出現(xiàn)肝性腦病的患者而言，植物蛋白要優(yōu)于動(dòng)物蛋白，因?yàn)橹参锏鞍椎鞍彼岷桶腚装彼嵘�，不易誘發(fā)肝性腦病。

感染和便秘也是疾病誘因

肝性腦病的常見誘因除高蛋白飲食外，還有感染、消化道出血、大便不通和過度應(yīng)用利尿劑等因素。

肝性腦病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，仍以氨中毒學(xué)說為核心，同時(shí)炎癥介質(zhì)學(xué)說也日益受到重視。目前，普遍認(rèn)為高氨血癥與炎癥介質(zhì)相互作用，促進(jìn)肝性腦病的發(fā)生發(fā)展。比如，感染后炎癥可導(dǎo)致血腦屏障破壞，從而使氨等有毒物質(zhì)及炎性細(xì)胞因子進(jìn)入腦組織，引起腦實(shí)質(zhì)改變和腦功能障礙；上消化道出血后，血容量不足，導(dǎo)致肝臟灌注不足，進(jìn)一步加重肝臟損傷，影響肝臟代謝和解毒，同時(shí)胃腸道積血，血中含有大量蛋白質(zhì)，產(chǎn)氨增加；長期便秘與腸道菌群失調(diào)相關(guān)，腸道產(chǎn)氨增加；過度利尿引起容量不足性堿中毒和電解質(zhì)紊亂，可誘發(fā)肝性腦病。

治療肝性腦病，首先需明確誘因，祛除誘因。其次是應(yīng)用藥物降氨治療，常用的藥物包括門冬氨酸鳥氨酸、乳果糖、拉克替醇等。一般情況下，經(jīng)過積極的內(nèi)科治療，短時(shí)間內(nèi)肝性腦病即可好轉(zhuǎn)，但如果反復(fù)出現(xiàn)肝性腦病，且持續(xù)不能糾正，意識障礙繼續(xù)加重，肝功能衰竭加重，必要時(shí)可以考慮肝移植治療。

醫(yī)師提醒

出現(xiàn)這些癥狀要警惕

王憲波提示，肝性腦病是一種非常可怕的肝硬化并發(fā)癥。肝性腦病起病急，可迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)，而且經(jīng)常被誤診為精神疾病或腦血管疾病。出現(xiàn)以下癥狀，要引起警惕，有可能是患上肝性腦病了。

一是性格變了，如原本開朗的性情突然變得暴躁；二是行為荒唐，如隨地小便；三是睡眠習(xí)慣改變，晚上不睡覺，白天呼呼大睡，這表明中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮和抑制處于紊亂狀態(tài)；四是智力下降，如書寫困難、計(jì)算能力下降，甚至連數(shù)數(shù)都不會了。

另外，患者出現(xiàn)肝性腦病時(shí)，查體可出現(xiàn)撲翼樣震顫，即當(dāng)患者平伸手指及腕關(guān)節(jié)時(shí)，腕關(guān)節(jié)突然屈曲，又迅速伸直，加上震顫多動(dòng)，類似鳥的翅膀在扇動(dòng)。

（作者單位：北京地壇醫(yī)院）